恶心与呕吐容易和那些疾病混淆

　　一、反射性呕吐

　　(一)消化系统疾病

　　l、咽刺激 是由于咽部受刺激,刺激了舌咽神经而诱发的反射性呕吐,见于刷牙、医生对患者进行咽检查时。

　　2、胃十二指肠疾病

　　(1)胃部膜刺激或炎症：胃部膜受到刺激或急性胃(肠)炎、或慢性胃炎急性发作时,均可引起恶心呕吐。病因见于：①细菌性,如细菌性食物中毒;②化学性,如某些化学物品及药物的刺激,见于烈酒、阿司匹林、磺胺类、氯化按、氨茶碱、四环素族抗生素等;③物理性,如胃过度充盈时对胃部膜的直接刺激,见于急性胃扩张。

　　(2)各种原因的幽门梗阻：病因为消化性溃疡、胃癌、胃税膜脱垂症、胃肉芽肿(多由血吸虫病引起)以及罕见的胃肿瘤等。梗阻原因：①幽门括约肌痉挛,其所致呕吐通常在进食后几小时内发生,注射阿托品后缓解,可见于消化性溃疡活动期与慢性胃炎急性发作时。②幽门管癫痕性狭窄,其所致呕吐常并发胃扩张与胃储留,常在食后6-12 h左右发生,呕吐量大,多呈喷射状,甚含有隔宿的食物。大多由于溃疡极痕狭窄引起,发病多在中年,呕吐物中胃酸多增高;少数由胃癌引起,发病多在中年以上,呕吐物中常缺胃酸或低酸;③幽门管被肿瘤、脱垂的胃猪膜或肉芽肿所梗阻。如罕见的胃肿瘤(肉瘤、淋巴肉瘤、霍奇金病等X胃肉芽肿等引起者更为少见。胃部膜脱垂症时,脱垂的税膜可阻塞幽门管,并可继发脱垂胃部膜的发炎、糜烂与溃疡形成,引起间歇性上腹痛、恶心J吐,甚至上消化道出血。

　　(3)肠系膜上动脉综合征：任何原因导致肠系膜上动脉与腹主动脉之间的距离变小,致夹在其中的十二指肠受压而造成排空困难,即可产生逐渐发生的上腹胀痛、恶心呕吐,于食后数小时后发作,采取俯卧位时可使症状缓解。X线钡餐透视检查可见二指肠近段扩张,钡剂洲,胃与十二指肠排空延缓。本病以瘦长体型的女性为多,年龄在20-40岁。

　　(4)输出袢综合征：由于部分胃切除术后空肠输出袢的功能性梗阻引起,以周期性大量胆汁性呕吐为临床特点,发生原因未明,典型症状常于术后8-12 d出现,表现为上腹部饱胀或胀痛,特别在食后,伴恶心呕吐。呕吐后或插人胃管抽空胃内容物后症状缓解,但几小时后症状又可再现。X线钡餐透视检查显示胃内有大量空肠滞留液。多数病例经对症治疗后症状缓解。由于手术癫痕收缩、手术误差等引起的空肠输出袢器质性狭窄,如反复出现机械性肠梗阻的表现,则往往须手术治疗。

　　(5)十二指肠梗阻：十二指肠梗阻可见肠外病变压迫或肠内病变阻塞所引起,表现为十二指肠病变部位肠腔的局限性狭窄及数部的肠段扩张,最常见的症状是间歇性腹痛与呕吐。腹痛多位于上腹正中或偏右,可为间歇性隐痛乃至阵发性剧痛,伴恶心、呕吐,有时呕血及便血。上腹部可出现蠕动波、振水音,有时出现腹部包块。病因以结核最为多见,其他原因如非特异性粘连或肠腔狭窄、环状胰、癌瘤。肉芽肿性变等均少见,诊断须根据X线钡餐检查、纤维十二指肠镜检查与剖腹探查。

　　3、其他消化系统疾病

　　(1)腹腔脏器急性炎症：急性腹膜炎早期呕吐轻微时发时止,病情发展时则呕吐成为持续性,继之为中毒性,最后则由于麻痹性肠梗阻引起。急性阑尾炎早期常有脐周痛或中上腹痛,伴恶心呕吐与食欲缺乏,易被误诊为急性胃炎。急性胆囊炎、胆石绞痛及胆道蛔虫病,也常有恶心、呕吐,但多不严重,呕吐物可为食物、胃液。胆汁,有时可见蛔虫,呕吐后病情未见减轻。

　　(2)急性病毒性肝炎：本病黄疸前期数天至一周可有食欲缺乏、恶,心呕吐、腹痛,伴有或不伴有发热,可误诊为急性胃炎、消化不良等。黄疸出现后,自觉症状反而减轻。若急性肝炎病情加剧,重新出现呕吐,黄疸进行性加深,须考虑急性亚急性黄色肝萎缩的可能性。

　　(3)肠梗阻：主要症状是呕吐、肠绞痛与排便排气停止。呕吐常剧烈,并伴有恶心。早期的呕吐为神经反射性,呕吐物初为食物、胃液,继而为黄绿色的胆汁。反射性呕吐停止后,隔一段时间后出现典型的肠梗阻的反流性呕吐。两种呕吐间隔时间长短,取决于梗阻部位的高低。梗阻部位愈高,间隔时间愈短。低位回肠梗阻时,时间间隔较长。反流性呕吐是由于肠内积液不能通过梗阻部位,积集于梗阻上部的肠段,达相当大量时形成肠逆蠕动而吐出所致。呕吐物早期呈胆汁样液体,继而呈棕色或浅绿色,晚期呈带有粪臭气的液体,这是由于食物在低位肠道内有较长时间的储留,受肠内细菌作用而腐败分解所致。

　　(二)急性中毒

　　急性中毒多由化学、物理因素引起,特别是有害化学物质,如农药中毒(仅有机磷酸酯类。氨基甲酸酯类、拟除虫药酯类、沙蚕毒类、百草枯和杀鼠剂等)有机溶剂中毒(如苯、汽油、二哪碳、甲醇、氯化烃类化合物等、金属中毒伯铅、汞、锰、铭等、)植物中毒(如毒草、乌头碱类植物、发芽马铃薯等)都可在中毒早期出现恶心呕吐,药物反应或中毒、乙醇过量也可引发恶心呕吐。呕吐物中多有毒物的气味或残渣,通过询问病人或家属病史,以及出现的临床症状,结合呕吐物的检测,一般不难做出诊断。

　　(三)呼吸系统疾病

　　急性肺炎在发病初期可有呕吐,小儿尤为多见。百日咳的痉挛期,在痉挛性咳嗽发作之后,常有反射性呕吐,将胃内容物蚓吐出。

　　(四)泌尿系统疾病

　　急性肾炎的高血压脑病,常突然发生中枢性呕吐,急性肾盂肾炎以恶心呕吐而起病者占30%-36%。肾结石绞痛发作,呕吐多与绞痛同时出现。同时出现。各种原因所致的尿毒症患者常较早出现头痛、恶心 、呕吐。如并发尿毒症性胃炎,呕吐更为严重。

　　(五)循环系统疾病

　　急性心肌梗死的早期,特别是疼痛剧烈时,常发生恶心、呕吐,可能是由于心肌病灶的刺激引起迷走神经对胃肠的反射性作用所致。偶有疼痛定位于上腹部而呕吐剧烈者,可被误诊为急性胃炎或其他急腹症;充血性心力衰竭有时发生呕吐,可能与肝淤血有关,但在洋地黄治疗过程中应警惕洋地黄的毒性作用所致;在低血压伴晕厥、或休克的初期,也常有恶心、呕吐,伴面色苍白、心停出汗等植物神经失调症状。

　　(六)妇科疾病

　　妇女内生殖器的急性炎症时,炎症刺激经由植物神经的传人纤维,传人呕吐中枢而引起反射性呕吐。炎症扩散可引起急性盆腔腹膜炎,出现高热、下腹痛与压痛,白细胞增.多,并有鼓肠、便秘用尿困难等症状。

　　(七)青光眼

　　闭角型青光眼是原发性青光眼较常见的一种类型,以女性为多,发病多在40岁以后。表现头痛剧烈,可因眼压增高经三叉神经的反射作用而引起呕吐。

　　二、中枢性呕吐

　　(一)中枢神经系统疾病

　　1、脑血管病变 高血压脑病时,由于血压急剧升高,脑血循环急剧障碍,导致脑水肿与颅内压升高,出现剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐,甚至惊厥、昏迷等症状。高血压动脉硬化的患者 突然剧烈头痛呕吐,应警惕脑出血。特别是小脑出血,常出现剧烈头痛、呕吐。以暴发性后脑部疼痛呕吐为前驱症状,继而出现脑膜刺激征,脑脊液呈血性,可诊为蛛网膜下腔出血。Wallenberg综合征发病通常在40岁以上,病变主要由于椎动脉血栓闭塞引起,有眩晕、恶心。呕吐等前庭神经刺激症状。随底动脉供血不足大多发生于中年以上,男性发病高于女性,临床表现多种多样,最常见者为眩晕、恶心* 吐等提示前庭功能障碍。

　　2、中枢神经系统感染 颅内感染可因炎性渗出导致颅内压增高,而有头痛* 吐等症状。乙型脑炎大多累及小儿,常有恶心呕吐,多发生于病程的第l-2d,呕吐次数不多,仅少数呈喷射状。病毒性脑炎发生恶心呕吐者也不少见,参照流行病学史,临床表现与有关病毒学查,即可确立诊断。脊髓灰质炎的前驱期与麻痹前期,也常有头痛、咽痛、恶心、呕吐,与流行性感冒相似。流行性脑膜炎常以高热、寒战、头痛、恶心呕吐急性起病,呕吐是由于颅内压增高、呕吐中枢受刺激,以及脑膜受刺激而产生的反射性作用引起,在本病流行期间不难确定诊断。脑脓肿常为继发性,大多由于邻近化脓性病灶的直接蔓延,如耳源性脑脓肿,起源于慢性化脓性中耳炎或乳突炎。耳源性脑脓肿多位于额叶或小脑,多为单发性。少数病例起源于血行性或外伤性感染,血行性脑脓肿常为多发性。如有颅内压增高及(或)脓肿直接刺激呕吐中枢时,则除感染症状如人还有头痛、呕吐等症状。

　　3、脑肿瘤 脑肿瘤常有三种主要症状：即呕吐、头痛、视力障碍,眼底检查常见视乳头淤血。此外还常有不同程度脑神经损害的症状。呕吐原因由于：①肿瘤发生在脑脊液通路或其附近,引起颅内压迅速增高;②肿瘤直接压迫和刺激延髓呕吐中枢,或前庭神经、迷走神经等。幕下脑瘤引起呕吐者较幕上脑瘤早而多见。脑肿瘤所致的呕吐,和饮食关系不大、,常发生于头痛剧烈之时,呕吐后头痛可暂时减轻。无明显消化系疾病的顽固性呕吐,须考虑颅内尤其是脑室占位性变的可能性。小儿脑瘤患者,往往表现为不伴有头痛的喷射性呕吐。

　　4、头部外伤 脑震荡之后,可出现头痛。呕吐、眩晕,并非脑有器质性损伤,而是呕吐中枢受物理刺激所致。脑挫伤常引起明显的头痛、呕吐。持续性剧烈头痛伴喷射性呕吐与意识障碍加重者,须考虑有颅内血肿形成。

　　(二)药物毒性作用

　　阿朴吗啡、吗啡、洋地黄、吐根碱、雌激蒙”硫酸铜、甲基睾丸素等,以及氮芥、环磷酸胺。溶肉瘤素、甲基等姘、5一氟尿嘧啶、丝裂霉素C等,抗癌药物,均可兴奋化学感受器触发带,引起呕吐。洋地黄疗程中最早的中毒症状常是食欲缺乏、恶心、呕吐,如兼有心律失常,更可肯定洋地‘黄中毒的诊断。

　　(三)代谢障碍、体内毒素的刺激、放射性损害

　　l、低钠血症 重度低钠性失水患者常有乏力、恶心*吐、肌肉痉挛、腹痛等症状,甚至神志淡漠、嗜睡、血压下降与昏迷。病因多为急性胃肠炎、大面积烧伤、肾上腺危象、糖尿病酮症酸中毒、失盐性肾炎等。稀释性低钠血症格水中毒、抗利尿激素分泌异常症)也常引起频频的呕吐。

　　2、糖尿病酮症酸中毒 糖尿病患者可因感染记伤、手术、麻醉、中断胰岛素治疗等,而发生酮中毒。患者常以厌食、恶心、呕吐等为早期症状。由于厌食、呕吐与多尿,致加重了失水与失钠,又使呕吐加剧,促进酮血症性昏迷。

　　3、甲状腺危象 其为甲状腺功能亢进的严重并发症,诱因为感染创伤、未经充分准备而施行手术、精神刺激等,131碘治疗甲状腺功能亢进症时也偶尔诱发。主要表现高热或过高热、心动过速、不安或谵妄、大汗、呕吐与腹泻等,如不及时救治,可因周围循环衰竭而引起死亡。

　　4、肾上腺危象”慢性肾上腺皮质功能减退(阿狄森氏病)可因感染地伤、手术、过度劳累、中断糖皮质激素治疗等而诱发肾上腺危象。主要表现为体温降低、恶心、呕吐、失水、血压下降与周围循环衰竭,最后可陷人昏迷。由于患者常有吐泻交替,可被误诊为急性胃肠炎。

　　5、妊娠呕吐 妊娠呕吐约见于半数的孕妇,多发生于妊娠期5-6周左右,但最早可见于妊娠第二周,一般持续数周而消失。发生原理未明,有认为与血中雌激素水平增高有关,精神因素也可起一定的作用。患者常有困倦思睡,嗜食酸味的食品。呕吐之前常有恶心。分散患者注意力可使呕吐减轻或暂止。体检乳头颜色加深。尿妊娠试验反应阳性。症状轻重不同,轻者不影响日常生活,重者可引起失水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍。妊娠毒血症发生于妊娠第24周以后,多见于年轻初产妇,主要症状为血压升高、蛋白尿、水肿与视力减退,恶心与呕吐常是先兆子痛的表现。

　　6、急性全身性感染 许多急性全身性感染性疾病,可发生恶心*吐,尤以重症为多见。”可能是由于发热与毒血症状态时,胃蠕动与胃分泌减少,消化功能减退,未消化的食物易积存于胃内,并易于呕吐。儿童的呕吐中枢兴奋阈值低,在急性传染病时尤易发生呕吐。最常引起呕吐的急性感染,首先是中枢神经系统急性感染、胃肠道急性感染、腹腔脏器’的急性感染等。病原体可为细菌性、病毒性、疟原虫等。细菌性食物中毒时,呕吐多发生于腹泻之前;霍乱与副霍乱时,呕吐多发生在腹泻之后。

　　7、放射性损害 在深部X线治疗、60钻照射斯一钻照射治疗等之后,均可发生食欲缺乏、恶心、呕吐。急性放射病的初期表现为神经系统的过度反应,致出现头晕、头痛、乏力、恶心J吐、腹泻等症状。

　　三、前庭障碍性呕吐

　　1、迷路炎 本病是急性与慢性化脓性中耳炎的常见并发症,病理分为迷路周围炎、局限性迷路炎、弥漫性浆液性迷路炎与弥漫性化脓性迷路炎四种类型。而后者的病情最严重。主要临床表现为发作性眩晕、恶心、呕吐眼球震颤等,诊断主要靠病史和耳科检查。